……………………….
       (pieczęć pracodawcy)
Kobierzyce, dnia ……………….….

Wójt Gminy Kobierzyce
Aleja Pałacowa 1
55-040 Kobierzyce

ZAWIADOMIENIE 
O ZAWARCIU UMOWY MIĘDZY PRACODAWCĄ A MŁODOCIANYM PRACOWNIKIEM W SPRAWIE PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO

Na podstawie § 3a Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 maja 1996 r. w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania zawiadamiam o zawarciu umowy z młodocianym pracownikiem w sprawie przygotowania zawodowego.

I.	DANE PRACODAWCY:
1. Imię i nazwisko .......................................................................................................................................................
2. Nazwa zakładu pracy ..............................................................................................................................................
3. Dokładny adres zakładu pracy ................................................................................................................................
4. Numer telefonu służbowego ...................................................................................................................................	
II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:
1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika ............................................................................................................ 
2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika .....................................................................................................
3. Data urodzenia ........................................................................................................................................................
4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	branżowa szkoła I stopnia,
b)	centrum kształcenia zawodowego lub szkoła prowadząca kształcenie zawodowe realizowane w formie turnusu dokształcania teoretycznego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 
  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizuje obowiązkowe dokształcanie teoretyczne: 
       ................................................................................................................................................................................
 6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy.*)
7. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego:  
    .................................................................................................................................................................................

8. Okres kształcenia młodocianego pracownika od .............................................. do ...............................................
      to jest ………… miesięcy ………… dni.	
III.	ZAŁĄCZNIK
•	Kopia umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego

Załączoną kopię należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.	

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

………………………………
miejscowość i data	………………………………
Podpis pracodawcy	

*)   niepotrzebne skreślić

KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 i art. 14 RODO informujmy, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Kobierzyce reprezentowana przez Wójta Gminy Kobierzyce z siedzibą w Kobierzycach, al. Pałacowa 1, e-mail: info@ugk.pl.
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować poprzez adres e-mail: IOD@ugk.pl lub korespondencyjnie na podany powyżej adres.
3.	Pani/Pana dane będą przetwarzane:
•	w celu dofinansowania kosztów kształcenia młodocianego pracownika, na podstawie art. 122 ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (art. 6 ust. 1 lit. e RODO) przez okres niezbędny do wykonania czynności;
•	a następnie archiwizowane na podstawie: przepisów prawa, w tym rozporządzenia w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych w zw. z art. 6 ust. 1 lit. c RODO, przez okres wynikający z rozporządzenia.
4.	Obowiązek podania danych wynika z art. 122 ust. 7 ww. ustawy oraz art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości wydania ww. decyzji, ewentualnie wezwanie do uzupełnienia braków formalnych, chyba że w piśmie brakować będzie adresu Wnioskodawcy.
5.	Ma Pani/ Pan prawo do:
•	dostępu do treści danych, uzyskania ich kopii oraz ich sprostowania;
•	żądania ograniczenia przetwarzania, jeżeli wystąpi przesłanka z art. 18 RODO;
•	uzyskania informacji o celach przetwarzania, kategoriach przetwarzanych danych osobowych, o odbiorcach lub kategoriach odbiorców tych danych, planowanym okresie przechowywania danych lub o kryteriach ustalania tego okresu;
•	wniesienia w dowolnym momencie sprzeciwu wobec wykorzystania danych osobowych, ponieważ podstawą przetwarzania jest art. 6 ust. 1 lit. e RODO;
•	usunięcia danych w przypadkach określonych RODO;
•	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza RODO. 
6.	Nie ma Pani/Pan prawa do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych, ponieważ zgoda nie jest podstawą przetwarzania danych ani przenoszenia danych osobowych.
7.	Pani/Pana dane mogą być przekazywane odbiorcom danych, tj. podwykonawcom i innym niezależnym podmiotom, z którymi współpracujemy:
•	podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa;
•	podmiotom przetwarzającym dane w naszym imieniu, uczestniczącym w wykonywaniu naszych czynności: podmiotom świadczącym nam usługi informatyczne, pomoc prawną;
•	innym administratorom danych przetwarzającym dane we własnym imieniu: podmiotom prowadzącym działalność pocztową lub kurierską;
•	podmiotom prowadzącym działalność płatniczą (banki, instytucje płatnicze).
8.	Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania, ani przekazywane do państwa trzeciego, ani organizacji międzynarodowej.
9.	Dane osób ujawnione we wniosku lub w toku postępowania uzyskano od Wnioskodawcy.

Oświadczam, iż zapoznałam/-em się z informacją 
i poinformuję o jej treści osoby, których dane przekazuję we wniosku lub w toku postępowania.

…………………………………………………….
(data i podpis)