……………………….
       (pieczęć pracodawcy)
Kobierzyce, dnia ……………….….

Wójt Gminy Kobierzyce
Aleja Pałacowa 1
55-040 Kobierzyce

WNIOSEK 
O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA
Na podstawie art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe wnoszę o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy *), po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:
1. Imię i nazwisko ....................................................................................................................................................
2. Nazwa zakładu pracy ...........................................................................................................................................
3. Dokładny adres zakładu pracy ............................................................................................................................
4. Numer telefonu ....................................................................................................................................................
5. NIP .......................................................................................................................................................................
6. Adres do korespondencji .....................................................................................................................................
7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:
1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika ............................................................................................
2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika .....................................................................................
3. Data urodzenia .......................................................................................................................................
4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	branżowa szkoła I stopnia,
b)	centrum kształcenia zawodowego lub szkoła prowadząca kształcenie zawodowe realizowane w formie turnusu dokształcania teoretycznego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie *)
  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne
 ........................................................................................................................................................................
6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy *)
7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe ………….................................................
8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego
     .............................................................
  
9. Okres kształcenia młodocianego pracownika od .............................................. do ……....................................
        to jest …………… miesięcy ……….…… dni.
10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w    
      danym zawodzie, należy wskazać czy rozwiązanie umowy nastąpiło z winy pracodawcy oraz 
       podać   przyczynę wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę: 
........................................................................................................................................................................   ........................................................................................................................................................................        ........................................................................................................................................................................        ........................................................................................................................................................................
11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania 
        określonej pracy *) ..........................................................................................
12. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ....................................
13. Czy pracodawca zatrudniający młodocianego pracownika jest rzemieślnikiem zgodnie z ustawą o rzemiośle?
a) tak
b) nie 	
III.	ZAŁĄCZNIKI:
•	kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną u pracodawcy na umowę o pracę;
•	kopię umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
•	kopię dyplomu, certyfikatu lub świadectwa, albo zaświadczenie (oryginał) potwierdzające, że młodociany ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin;
•	wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis;
•	kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie;
•	oświadczenie o poniesionych kosztach;
•	inne dokumenty/informacje na prośbę organu. W przypadku uzasadnionych wątpliwości, co do treści przedłożonych dokumentów/informacji, organ ma prawo prosić wnioskodawcę o dokumenty/informacje niezbędne do ich wyjaśnienia.
Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.	

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

………………………………
miejscowość i data	

………………………………
Podpis pracodawcy	

*)   niepotrzebne skreślić
KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 i art. 14 RODO informujmy, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Kobierzyce reprezentowana przez Wójta Gminy Kobierzyce z siedzibą w Kobierzycach, al. Pałacowa 1, e-mail: info@ugk.pl.
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować poprzez adres e-mail: IOD@ugk.pl lub korespondencyjnie na podany powyżej adres.
3.	Pani/Pana dane będą przetwarzane:
•	w celu wydania decyzji o przyznanie lub o odmowie przyznania dofinansowania kosztów kształcenia młodocianego pracownika, na podstawie art. 122 ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (art. 6 ust. 1 lit. e RODO) przez okres niezbędny do wykonania czynności;
•	a następnie archiwizowane na podstawie: przepisów prawa, w tym rozporządzenia w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych w zw. z art. 6 ust. 1 lit. c RODO, przez okres wynikający z rozporządzenia.
4.	Obowiązek podania danych wynika z art. 122 ust. 7 ww. ustawy oraz art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości wydania ww. decyzji, ewentualnie wezwanie do uzupełnienia braków formalnych, chyba że w piśmie brakować będzie adresu Wnioskodawcy.
5.	Ma Pani/ Pan prawo do:
•	dostępu do treści danych, uzyskania ich kopii oraz ich sprostowania;
•	żądania ograniczenia przetwarzania, jeżeli wystąpi przesłanka z art. 18 RODO;
•	uzyskania informacji o celach przetwarzania, kategoriach przetwarzanych danych osobowych, o odbiorcach lub kategoriach odbiorców tych danych, planowanym okresie przechowywania danych lub o kryteriach ustalania tego okresu;
•	wniesienia w dowolnym momencie sprzeciwu wobec wykorzystania danych osobowych, ponieważ podstawą przetwarzania jest art. 6 ust. 1 lit. e RODO;
•	usunięcia danych w przypadkach określonych RODO;
•	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza RODO. 
6.	Nie ma Pani/Pan prawa do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych, ponieważ zgoda nie jest podstawą przetwarzania danych ani przenoszenia danych osobowych.
7.	Pani/Pana dane mogą być przekazywane odbiorcom danych, tj. podwykonawcom i innym niezależnym podmiotom, z którymi współpracujemy:
•	podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa;
•	podmiotom przetwarzającym dane w naszym imieniu, uczestniczącym w wykonywaniu naszych czynności: podmiotom świadczącym nam usługi informatyczne, pomoc prawną;
•	innym administratorom danych przetwarzającym dane we własnym imieniu: podmiotom prowadzącym działalność pocztową lub kurierską;
•	podmiotom prowadzącym działalność płatniczą (banki, instytucje płatnicze).
8.	Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania, ani przekazywane do państwa trzeciego, ani organizacji międzynarodowej.
9.	Dane osób ujawnione we wniosku lub w toku postępowania uzyskano od Wnioskodawcy.

Oświadczam, iż zapoznałam/-em się z informacją 
i poinformuję o jej treści osoby, których dane przekazuję we wniosku lub w toku postępowania.

…………………………………………………….
(data i podpis)