…………………………………
                   (pieczęć nagłówkowa)

OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny

OŚWIADCZAM

że w ciągu bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych w/w otrzymałem/am / nie otrzymałem/am  pomocy  de minmis  w wysokości ogółem: 

.....................................…….. zł, co stanowi   ........................................…. euro.

Załączniki:
1)	wykaz otrzymanej pomocy,
2)	zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis (uwierzytelnione).

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA OŚWIADCZENIA:

………………………..
(imię i nazwisko)	………………………..
(stanowisko służbowe)	………………………..
(data)	………………………..
(podpis)	

WYKAZ OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

L.p.	Nazwa podmiotu udzielającego
pomocy de minimis	Dzień (data) udzielenia pomocy	Wartość pomocy
w zł	Wartość pomocy
w euro	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA WYKAZU:

                
………………………..
(imię i nazwisko)	………………………..
(stanowisko służbowe)	………………………..
(data)	………………………..
(podpis wraz z pieczątką)