Wójt Gminy Kobierzyce
Al. Pałacowa 1
55-040 Kobierzyce

Zawiadomienie o zawarciu umowy między pracodawcą a młodocianym pracownikiem 
w sprawie przygotowania zawodowego.

Na podstawie § 3a Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 maja 1996 r. w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania (Dz. U. z 1996 r. Nr 60, poz. 278, z późn. zm.) zawiadamiam o zawarciu umowy z młodocianym pracownikiem w sprawie przygotowania zawodowego.

I.	DANE PRACODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ...................................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: .......................................................................................................

4. Numer telefonu / numer faksu: .......................................................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ......................................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: ................................................................................

3. Data urodzenia: ...........................................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	zasadnicza szkoła zawodowa,
b)	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 

  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizuje obowiązkowe dokształcanie teoretyczne: 

 ...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

 6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy.*)

7. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego:

 ..................................................................................................................................................

  8. Okres kształcenia młodocianego pracownika ................................................................................... 
                                                                                                            od-do
      
 to jest ………… miesięcy ………… dni.
	
III.	ZAŁĄCZNIK:
Kopia umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego.

Załączoną kopię należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.	

................................... 				     .......................................................
        miejsce i data				                              podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić.