Wójt Gminy Kobierzyce
Al. Pałacowa 1
55-040 Kobierzyce

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu o art. 70b ust. 7, 11 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty 
(Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) proszę o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu / przyuczenia 
do wykonywania określonej pracy*), po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ........................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ................................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ...................................................................................................

4. Numer telefonu oraz numer faksu: ..............................................................................................

5. NIP: ........................................................................................................................................

6. Adres do korespondencji: ...........................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
      ................................................................................................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ...................................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: .............................................................................

3. Data urodzenia: .........................................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	zasadnicza szkoła zawodowa,
b)	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 

  5.Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizuje obowiązkowe dokształcanie teoretyczne 
   oraz potwierdzenie przez szkoloną instytucję **): 
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
          data i podpis pracodawcy	                                         data i podpis dyrektora instytucji, 
                                                                    w której młodociany odbywa dokształcanie teoretyczne/

6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ..................................................

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego :
      
     .................................................................................................................................................

  9. Okres kształcenia młodocianego pracownika ...................................................................................
                                                                                                                           od-do
      to jest ………… miesięcy ………… dni.

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki 
      w danym zawodzie tj. 24 miesiące lub 36 miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania
      umowy o pracę: 
     ................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................

11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu / przyuczenia do wykonywania 
        określonej pracy*):
     
     ................................................................................................................................................

12. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ...............................................
	
III.	ZAŁĄCZNIKI:
•	dokumenty potwierdzające posiadane przez osobę kształcącą młodocianego pracownika kwalifikacji do prowadzenia tego kształcenia,
•	dokument potwierdzający zatrudnienie osoby prowadzącej szkolenie w imieniu pracodawcy,
•	umowa o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
•	dokumenty potwierdzające krótszy okres szkolenia w przypadku zmiany umowy,
•	dokument potwierdzający datę złożenia egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika,
•	świadectwo pracy młodocianego pracownika,
•	zaświadczenie z Izby Rzemieślniczej o zakończeniu nauki zawodu  przez młodocianego,
•	zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub wypis z Krajowego Rejestru Sądowego,
•	dokument potwierdzający status prawny prowadzonej działalności w przypadku spółek,
•	Wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
•	Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega  się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie.
•	Sprawozdania finansowe za okres trzech lat obrotowych, sporządzonych zgodnie z przepisami 
o rachunkowości. Podmiot, który nie prowadzi sprawozdań zgodnie z przywołaną ustawą składa oświadczenie, iż takiej sprawozdawczości nie prowadzi oraz zaświadczenie z ZUS i Urzędu Skarbowego o niezaleganiu z płatnościami.

Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.	

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

................................				     .............................................................
        miejsce i data				                     podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić
**) potwierdzenie, przez właściwą instytucję, faktu realizacji przez młodocianego pracownika      obowiązkowego dokształcania teoretycznego.