Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów 
                                                             	        z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 311)

Wzór

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

1. Imię i nazwisko albo nazwa
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę)
.......................................................................................................................................................

4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...

5. 

Forma prawna2)	
przedsiębiorstwo państwowe		
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa		
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)		
inna forma prawna (podać jaka)
…………………………………………………………………………………………		

6.

Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)):	
1) mikroprzedsiębiorstwo (do 10 zatrudnionych, do 2 min Є obrót, do 2 min Є suma aktywów/ suma bilansowa)		
2) małe przedsiębiorstwo (do 50 zatrudnionych, do 10 min Є obrót, do 10 min Є suma aktywów/ suma bilansowa)		
3) średnie przedsiębiorstwo (do 250 zatrudnionych, do 50 min Є obrót, do 43 min Є suma aktywów / suma bilansowa)		
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 (powyżej 250 zatrudnionych, powyżej 50 min Є obrót, powyżej 43 min Є suma aktywów/ suma bilansowa)		

7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

8. Data utworzenia
…………………………………………..............................................................................................................................................................................................................................................

B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy2a)

tak	
	
nie	

1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz  spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat
	
nie dotyczy	

   przewyższa 50 % wysokości kapitału 
   zarejestrowanego), w tym wysokość straty w ciągu 
   ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?

tak	
	
nie	

nie dotyczy	

2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości
jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty 
   w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 
25 % wysokości tego kapitału?

tak	
	
nie	

   3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym? 

   4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do 
	
tak	
	
nie	

   objęcia postępowaniem naprawczym)?

5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:
	
tak	
	
nie	

     a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? 
      	
tak	
	
nie	

     b) obroty wnioskodawcy maleją?		
      	
tak	
	
nie	

     c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?
      	
tak	
	
nie	

     d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji)?
      	
tak	
	
nie	

     e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?
      	
tak	
	
nie	

     f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?
      	
tak	
	
nie	

     g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?
     	
tak	
	
nie	

     h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się 
         lub jest zerowa?
i)	zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące 
     	
tak	
	
nie	

      na trudności w zakresie płynności finansowej?
…………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………	

6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych 
     	
tak	
	
nie	

w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową? 
      Jeśli tak, to w jaki sposób?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?
     	
tak	
	
nie	

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:

a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter
     	
tak	
	
nie	

wewnętrzny?

      b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ 
      	
tak	
	
nie	

decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji 
kosztów  w ramach grupy kapitałowej?
	
nie dotyczy	

    

      	
tak	
	
nie	

c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?
	
nie dotyczy	

nie dotyczy	

	

C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis

Czy wnioskowana pomoc de minimis  dotyczy działalności:
	
tak	
	
nie	

1)  w sektorze rybołówstwa i akwakultury)?
2)	w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych 
	
tak	
	
nie	

wymienionych w załączniku I do Traktatu o 
funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
	
tak	
	
nie	

3)	w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu 
produktów rolnych wymienionych w załączniku I do 
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

tak	
	
nie	

4)   w sektorze węglowym)?
	
tak	
	
nie	

5)   w sektorze transportu drogowego)?, jeśli tak to:
a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie                      
      pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego?
   b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa 
	
tak	
	
nie	

działalności prowadzonej w sektorze transportu 
drogowego i pozostałej działalności gospodarczej 
	
tak	
	
nie	

prowadzonej przez  wnioskodawcę (w jaki sposób)?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………	

D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis)

Lp.	Dzień udzielenia pomocy 	Podmiot udzielający pomocy 	Podstawa prawna udzielenia pomocy 	Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej	Forma pomocy 	Wartość otrzymanej pomocy 	Przeznaczenie pomocy 	
			informacje podstawowe	informacje szczegółowe					
							nominalna	brutto		
	1	2	3a	3b	3c	3d	3e	4	5	6a	6b	7	
1.													
2.													
3.													
4.													
5.													

      Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 
1)	opis przedsięwzięcia:
...........................................................................................................................................
2)	koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:
…………………………………………………………………………………………...
3)	maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:
…………………………………………………………………………………………...
4)	intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
……………………………………………………………………………………….......
5)	lokalizacja przedsięwzięcia:
…………………………………………………………………………………………...
6)	cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
…………………………………………………………………………………………...
7)	etapy realizacji przedsięwzięcia:
…………………………………………………………………………………………...
8)	data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
…………………………………………………………………………………………………...

Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:

________________	                      __________________	                        __________________
 imię i nazwisko                                            nr telefonu                                                data i podpis 
							
_____________________
stanowisko służbowe

Załącznik do formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Instrukcja wypełnienia tabeli w części D formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Należy podać informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których udzielana będzie pomoc de minimis. Na przykład, jeżeli podmiot ubiegający się o pomoc de minimis otrzymał w przeszłości pomoc w związku z realizacją inwestycji, należy wykazać jedynie pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być udzielona pomoc de minimis.

1. Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) – należy podać dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej.

2. Podmiot udzielający pomocy (kol. 2) – należy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy. W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzależnia nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącznie od spełnienia przesłanek w nim określonych, bez konieczności wydania decyzji albo zawarcia umowy, należy pozostawić to miejsce niewypełnione.

3. Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 3)

Uwaga: istnieją następujące możliwości łączenia elementów tworzących podstawę prawną udzielenia pomocy, które należy wpisać w poszczególnych kolumnach tabeli w sposób przedstawiony poniżej.

Podstawa prawna - informacje podstawowe	Podstawa prawna - informacje szczegółowe	
3a	3b	3c	3d	3e	
ustawa	przepis ustawy	-	-	-	
ustawa	przepis ustawy	akt wykonawczy	przepis aktu wykonawczego	-	
ustawa	przepis ustawy	akt wykonawczy	przepis aktu wykonawczego	decyzja/uchwała/ umowa	
ustawa	przepis ustawy	-	-	decyzja/uchwała/ umowa	

Kol. 3a - Podstawa prawna - informacje podstawowe - jeżeli pomoc została udzielona na podstawie ustawy należy podać w następującej kolejności: datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany.
Kol. 3b - Podstawa prawna - informacje podstawowe - należy podać oznaczenie przepisu będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: artykuł ustawy, ustęp, punkt, litera, tiret).
Kol. 3c - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeżeli podstawą udzielenia pomocy był akt wykonawczy do ustawy, należy podać w następującej kolejności: nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany.
Kol. 3d - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - należy podać oznaczenie przepisu aktu wykonawczego będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret).
Kol. 3e - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeżeli podstawą udzielenia pomocy była decyzja, uchwała lub umowa, należy podać symbol określający ten akt; w przypadku decyzji - numer decyzji, w przypadku uchwały - numer uchwały, w przypadku umowy – numer, przedmiot oraz strony umowy.

4. Numer programu pomocowego/pomocy indywidualnej (kol. 4) - w przypadku gdy pomoc publiczna była udzielona w ramach programu pomocowego, należy podać numer programu pomocowego nadany przez Komisję Europejską, a w przypadku pomocy indywidualnej należy podać numer pomocy indywidualnej nadany przez Komisję Europejską (numery programów pomocowych oraz pomocy indywidualnej zamieszczone są na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów). W przypadku pomocy de minimis kolumny nr 4 nie wypełnia się.

5. Forma pomocy (kol. 5) - należy podać formę otrzymanej pomocy (np. dotacja, refundacja, ulga podatkowa).

6. Wartość otrzymanej pomocy (kol. 6) - należy podać: 
a) wartość nominalną pomocy (jako całkowitą wielkość środków finansowych będących podstawą do obliczania wielkości udzielonej pomocy, np. kwota udzielonej pożyczki lub kwota odroczonego podatku) oraz 
b)  wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z późn. zm.)).

7. Przeznaczenie pomocy (kol. 7) – należy podać kod wskazujący przeznaczenie otrzymanej pomocy według poniższej tabeli.

Wyszczególnienie	Kod	
1	2	
A. POMOC HORYZONTALNA	
Pomoc na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną		
pomoc na projekty badawczo-rozwojowe	a1.1	
pomoc dla młodych innowacyjnych przedsiębiorstw	a1.2	
pomoc na techniczne studia wykonalności	a1.3	
pomoc na innowacje w obrębie procesów i innowacje organizacyjne w sektorze usług	a1.4	
pomoc na usługi doradcze w zakresie innowacji i usługi wsparcia innowacji	a1.5	
pomoc na tymczasowe zatrudnienie wysoko wykwalifikowanego personelu	a1.6	
pomoc na klastry innowacyjne	a1.7	
pomoc na pokrycie kosztów praw własności przemysłowej dla małych i średnich przedsiębiorstw	  a1.8	
Pomoc na ochronę środowiska	
pomoc inwestycyjna umożliwiająca przedsiębiorstwom dostosowanie do norm wspólnotowych (zgodnie z załącznikiem XII Traktatu o przystąpieniu Rzeczpospolitej Polskiej do Unii Europejskiej), zastosowanie norm surowszych niż normy wspólnotowe w zakresie ochrony środowiska lub podniesienie poziomu ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych	 a2.1	
pomoc na nabycie nowych środków transportu spełniających normy surowsze niż normy wspólnotowe lub podnoszących poziom ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych	 a2.2	
pomoc na szybkie przystosowanie małych i średnich przedsiębiorstw do przyszłych norm wspólnotowych	 a2.3	
pomoc w obszarze ochrony środowiska na inwestycje zwiększające oszczędność energii	 a2.4	
pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na układy kogeneracji o wysokiej sprawności	 a2.5	
pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na propagowanie energii ze źródeł odnawialnych	 a2.6	
pomoc na badania środowiska	 a2.7	
pomoc na ochronę środowiska w formie ulg podatkowych	 a2.8	
pomoc na efektywne energetycznie ciepłownictwo komunalne	 a2.9	
pomoc na gospodarowanie odpadami 	 a2.10	
pomoc na rekultywację zanieczyszczonych terenów	 a2.11	
pomoc na relokację przedsiębiorstw	 a2.12	
pomoc dotycząca programów handlu uprawnieniami	 a2.13	
Pomoc inwestycyjna i na zatrudnienie dla małych i średnich przedsiębiorstw	
pomoc inwestycyjna	a3	
pomoc na zatrudnienie	a4	
Pomoc na usługi doradcze dla małych i średnich przedsiębiorstw oraz udział małych i średnich przedsiębiorstw w targach	
pomoc na usługi doradcze	a5	
pomoc na udział w targach	a6	
Pomoc na rzecz małych przedsiębiorstw nowo utworzonych przez kobiety	a24	
Pomoc dla pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz pracowników niepełnosprawnych	
pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji	a11	
pomoc w formie subsydiów płacowych na zatrudnianie pracowników niepełnosprawnych	a12	
pomoc na rekompensatę dodatkowych kosztów związanych z zatrudnianiem pracowników niepełnosprawnych	a13	
Pomoc szkoleniowa	a14	
Pomoc na ratowanie	a15	
Pomoc na restrukturyzację	a16	
Pomoc udzielana na naprawienie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia	a17	
Pomoc udzielana na zapobieżenie lub likwidację poważnych zakłóceń w gospodarce o charakterze ponadsektorowym	a18	
Pomoc udzielana na wsparcie krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim	a19	
Pomoc na wspieranie kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego	a20	
Pomoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych konsumentów	a21	
Pomoc w formie kapitału podwyższonego ryzyka	a22	
Pomoc przeznaczona na ułatwianie rozwoju niektórych działań gospodarczych lub niektórych regionów gospodarczych, o ile nie zmienia warunków wymiany handlowej w zakresie sprzecznym z rynkiem wewnętrznym	a23	
B. POMOC REGIONALNA	
pomoc inwestycyjna	b1	
pomoc na zatrudnienie	b2	
regionalna pomoc inwestycyjna na duże projekty inwestycyjne	b3	
pomoc operacyjna	b4	
pomoc dla nowo utworzonych małych przedsiębiorstw	b5	
C. INNE PRZEZNACZENIE	
pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym	c5	
pomoc de minimis	e1	
D. POMOC W SEKTORACH - przeznaczenia szczególne	
SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA	
pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych	d3.1	
pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem likwidacji	d3.2	
pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem dostępu do zasobów węgla	d3.3	
pomoc na inwestycje początkowe	d3.4	
SEKTOR TRANSPORTU	
ŻEGLUGA MORSKA	
pomoc inwestycyjna	d4.1	
pomoc na poprawę konkurencyjności	d4.2	
pomoc na repatriację marynarzy	d4.3	
pomoc na wsparcie żeglugi bliskiego zasięgu	d4.4	
LOTNICTWO		
pomoc na budowę infrastruktury portu lotniczego	d5.1	
pomoc na usługi portu lotniczego	d5.2	
pomoc dla przewoźników na rozpoczęcie działalności	d5.3	
SEKTOR KOLEJOWY		
pomoc regionalna w celu zakupu lub modernizacji taboru	d6.1	
pomoc w celu anulowania długów	d6.2	
pomoc na koordynację transportu	d6.3	
TRANSPORT MULTIMODALNY I INTERMODALNY	d7	
INNA POMOC W SEKTORZE TRANSPORTU	t	
SEKTOR ENERGETYKI		
pomoc na pokrycie kosztów powstałych u wytwórców w związku z przedterminowym rozwiązaniem umów długoterminowych sprzedaży mocy i energii elektrycznej	d8	
SEKTOR KINEMATOGRAFII		
pomoc dotycząca kinematografii i innych przedsięwzięć audio-wizualnych 	d9	
SEKTOR TELEKOMUNIKACYJNY	d10