I

	Imię i nazwisko albo nazwa beneficjenta
pomocy publicznej		

II
	Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
beneficjenta pomocy publicznej		

III
	Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba
i adres beneficjenta pomocy publicznej	

OŚWIADCZENIE O KORZYSTANIU Z POMOCY DE MINIMIS
Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………………………………………………………………………
legitymujący/a się dowodem osobistym ……………………………………………………………………………………………..
wydanym przez ……………………………………………………………………………………………………………………………….
oświadczam
że w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych firma, której byłem właścicielem otrzymała pomoc de minimis o wartości brutto ........................................zł stanowiącej równowartość .....................................  euro
Rok otrzymania pomocy	Wysokość pomocy	w tym w zakresie 
dofinansowania kosztów kształcenia młodocianych pracowników	
	data otrzymania pomocy 1)	o wartości brutto
w złotych	stanowiącej równowartość euro2)	data otrzymania pomocy 1)	o wartości brutto
w złotych	stanowiącej równowartość euro2)	

							

							

							

							

							
Ogółem							
Pomoc de minimis udzielona została z przeznaczeniem na działalność w sektorze
transportu drogowego:3)	 tak	 nie

………………………………………….
Czytelny podpis Beneficjenta pomocy

________________
1)  Data wydania decyzji o przyznaniu pomocy
2) Wartość pomocy w euro obliczoną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r.
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, ze zm.) oraz rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983, ze zm.).
3)	Odpowiedź przeczącą należy zaznaczyć w przypadku, gdy:
-	beneficjent pomocy de minimis w ogóle nie prowadzi działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego
albo
-	prowadząc jednocześnie działalność gospodarczą w sektorze transportu drogowego oraz inną działalność gospodarczą, posiada on rozdzielność rachunkową działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego zapobiegającą ewentualnym przypadkom subsydiów krzyżowych, a udzielona pomoc de minimis przeznaczona jest wyłącznie na działalność inną niż działalność w sektorze transportu drogowego.
Rozdzielność rachunkowa określonej działalności gospodarczej polega na prowadzeniu odrębnej ewidencji dla tej działalności gospodarczej oraz prawidłowym przypisywaniu przychodów i kosztów na podstawie konsekwentnie stosowanych i mających obiektywne uzasadnienie metod, a także określeniu w dokumentacji, o której mowa w art. 10 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2009 r. Nr 152, poz. 1223, z późn. zm.), zasad prowadzenia odrębnej ewidencji oraz metod przypisywania kosztów i przychodów.